記述日：平成 年 月 日
氏名 性
生年月日 年 月 日 歳
以下の質問について、当てはまるものの番号を○印で囲んでください。また、必要に応じて、（ ）内に記述してください。
（１） 現在、体の具合の悪いことがありますか（体調が悪いですか）。
１． はい ２． いいえ
「はい」と答えた方は、以下の質問にも答えてください。
| ○どういう点ですか、以下から選んでください。 |
| １．熱がある |
２．頭痛がする
|
３．胸痛がある |
| ４．胸がしめつけられる |
５．息切れが強い
|
６．めまいがする |
| ７．強い関節痛がある |
８．睡眠不足で非常に眠い
|
９．強い疲労感がある |
10．その他（ ）
|
（２）生まれてから現在までに、何か病気をしましたか（特に内科的疾患）。
１． はい ２． いいえ
「はい」と答えた方は、以下の質問にも答えてください。
| ○どのような病気ですか、以下から選んでください。 |
| １．狭心症または心筋梗塞 |
２．不整脈（病名： ）
|
３．その他の心臓病（病名： ） |
| ４．高血圧症 |
５．脳血管障害（脳梗塞や脳出血)
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６．糖尿病 |
| ７．高脂血症 |
８．貧血
|
９．強気管支喘息 |
10．その他（ ） |
○薬物治療を受けている病気がありますか。
１． はい ２． いいえ
「はい」と答えた方は、以下の質問にも答えてください。
（病名： ）
分かれば服用している薬の名前を記述してください。
（薬剤名： ）
（３）以下の項目を測定し、記述してください（現在の値を）。
○脈拍数 拍／分
○血圧 ／ mmHg
※新体力テスト −有意義な活用のために−（2001年3月発行） 文部省
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